Datos personales
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
C. Postal:
Teléfono:
E-mail:
Deseo colaborar con AFEDAZ aportando un donativo de
Cantidad:	6 euros12 euros30 euros60 eurosOtra cantidad
Si otra:	euros
Periodicidad:	mensualtrimestralsemestralanualunica
Forma de pago
1. Domiciliación bancaria
Banco o Caja:
Oficina:
Población:
Nº Cuenta:
Titular:
2. Transferencia bancaria o ingeso en
CAI	2086 0000 28 0700857021
IBERCAJA	2085 0103 99 0106567076
LA CAIXA	2100 1567 15 0200045981
CAJA MADRID	2038 9705 11 6000023703
BANCAJA	2077 0277 89 3100837358
CAJA ESPAÑA	2096 0675 30 3467460700
CAJA LABORAL	3035 0292 21 2921004293